1. ¿Tiene o tuvo Enfermedades Cardíacas? (dolor de pecho, Hipertensión arterial, infarto, alteración del ECG, arritmias, etc.)
2. ¿Tiene o tuvo enfermedades respiratorias? (fatiga, asma, bronquitis, TBC, enfisema, tos con expectoración frecuente, etc.)
3. ¿Fuma? ¿Cuantos cigarrillos por día? ¿Toma bebidas alcohólicas?… ¿Cuánto?…
4. ¿Tiene enfermedades metabólicas o renales? (diabetes, hiper o hipotiroidismo, cálculos renales, sangre en orina, etc.)
5. ¿Es Ud. alérgico?… ¿A qué?…
6. ¿Tiene o tuvo anemia o sangrados frecuentes? (tuvo alguna vez materia fecal negra o vómitos como borra de café, nariz, encías, extracciones dentarias, cirugías, etc.)
7. ¿Tiene o tuvo Ud. enfermedades digestivas? (gastritis, ulceras, hepatitis, cirrosis, pólipos)
8. ¿Tiene o tuvo enfermedades neurológicas o musculares? (epilepsia, convulsiones, se le duermen las manos o los pies, tiene debilidades musculares, calambres)
9. ¿Está o estuvo enfermo recientemente? (fiebre, catarro, gripe, resfrío, etc.)
10. Regularidad del período menstrual y fecha última menstruación
11. ¿Toma algún medicamento?… ¿Cuáles?…
12. ¿Ha sido operado o recibido anestesia en alguna oportunidad? (Enumere las cirugías (año en que ocurrieron) y si ha tenido complicaciones relacionadas con las mismas: náuseas, vómitos, somnolencias, dolor excesivo, etc.)
13. ¿Tiene alguna otra enfermedad que no hubiere sido mencionada y querría mencionar? (enfermedades infectocontagiosas, adicciones, glaucoma, etc.)
14. Peso actualizado
2. ¿Tiene o tuvo enfermedades respiratorias? (fatiga, asma, bronquitis, TBC, enfisema, tos con expectoración frecuente, etc.)
3. ¿Fuma? ¿Cuantos cigarrillos por día? ¿Toma bebidas alcohólicas?… ¿Cuánto?…
4. ¿Tiene enfermedades metabólicas o renales? (diabetes, hiper o hipotiroidismo, cálculos renales, sangre en orina, etc.)
5. ¿Es Ud. alérgico?… ¿A qué?…
6. ¿Tiene o tuvo anemia o sangrados frecuentes? (tuvo alguna vez materia fecal negra o vómitos como borra de café, nariz, encías, extracciones dentarias, cirugías, etc.)
7. ¿Tiene o tuvo Ud. enfermedades digestivas? (gastritis, ulceras, hepatitis, cirrosis, pólipos)
8. ¿Tiene o tuvo enfermedades neurológicas o musculares? (epilepsia, convulsiones, se le duermen las manos o los pies, tiene debilidades musculares, calambres)
9. ¿Está o estuvo enfermo recientemente? (fiebre, catarro, gripe, resfrío, etc.)
10. Regularidad del período menstrual y fecha última menstruación
11. ¿Toma algún medicamento?… ¿Cuáles?…
12. ¿Ha sido operado o recibido anestesia en alguna oportunidad? (Enumere las cirugías (año en que ocurrieron) y si ha tenido complicaciones relacionadas con las mismas: náuseas, vómitos, somnolencias, dolor excesivo, etc.)
13. ¿Tiene alguna otra enfermedad que no hubiere sido mencionada y querría mencionar? (enfermedades infectocontagiosas, adicciones, glaucoma, etc.)
14. Peso actualizado
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